- Сообщения
- 160
- Реакции
- 366
- Баллы
- 63
Что это?
Доброго времени суток! В прикладной наркологии очень часто встречается явление, которое давным-давно нуждается в детальной документации, а также в распространении по коммьюнити потребителей с целью снижения вреда. Явление, о котором мы поговорим сегодня, затрагивает коммьюнити потребителей эйфоретиков и стимуляторов, в особенности тех людей, кто употребляет эти психоактивные вещества регулярно и/или сидит на "системе". Однако, это вовсе не означает, что подобное не может происходить с людьми, кто употребляет данные ПАВ относительно редко (эту тему мы отдельно затронем в конце, когда будет разбираться с истоками возникновения данного синдрома). И так, поговорим мы о "Синдроме отложенной смерти" (другие варианты названия: "Синдром кумулятивной нейротоксичности и внезапной острой непереносимости психоактивного вещества с резким снижением его рекреационного потенциала", а также "Синдром kurtosis"). Это явление (синдром) характеризуется "приемом привычных дозировок стимулятора/эйфоретика субъектом, с последующей внезапной непереносимостью и побочными эффектами психоактивного вещества, схожими с передозировкой, выражаемыми преимущественно со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы". Явление также включает в себя быструю эскалацию/регресс - с каждым последующим употреблением вероятность возникновения схожих побочных эффектов у субъекта увеличивается. Что под этим подразумеватся? Чтобы было нагляднее представим ситуацию:
Мефодий (вымышленный персонаж) употребляет 4-MMC (мефедрон) каждые выходные со своей девушкой Альфией ("обоюдная зависимость в отношениях" - это вообще отдельная тема, над которой я веду работу, и мы немного поговорим об этом в данной статье ввиду релевантности, когда вернемся к истории Мефодия), постепенно его дозировка увеличивается, интервалы между "догонами" во время сессий - становятся короче. Все мы знаем, это называется ростом толерантности. Что, однако, мало описано в литературе (и происходит повсеместно), так это последующие изменения. Однажды, Мефодий применяет привычные ему дозировки, но ему становится внезапно плохо: артериальная гипертензия, тахикардия, судороги, рвота и тд. Мефодий "отходит" при помощи бензодиазепина, снижает давление, и обосновывает случившееся случайностью/плохим товаром (примесями)/и тд. На следующий уикэнд все в порядке, как и на следующий за ним. Мефодий успевает забыть о проблеме, и/или становится все более уверен, что это была "случайность". Наконец, через определенное время, Мефодий вновь берет привычную "пятерочку" мефа на уикэнд с девушкой, но начиная с n-го часа трипа (когда, казалось бы, все шло хорошо) - ситуация повторяется, на этот раз побочные эффекты выражены сильнее, чем в первый подобный "bad trip". Мефодий в недоумении, он даже снизил дозировку, принимая "пороговую" первыми дорогами, сменил продавца. Как вы можете догадаться, дальнейший сценарий развития событий, как правило, неблагоприятен. Мефодий продолжает употреблять, количество побочных эффектов и "неотложных случаев" - все увеличивается, а рекреационный эффект, что Мефодий черпает из своего употребления, все более снижается. Так же стоит отметить очень важный этап в развитии данного синдрома: негативные симптомы начинают проявляться за пределами интоксикации (ВНЕ "трипа"), и снижать общую функциональность пациента. Если пациент достиг этого этапа, риски фатального исхода повышаются
Помимо физиологической непереносимости ПАВ, иногда синдром проявляется психологически, ряд пациентов испытывает острую панику (которая, в свою очередь, уже может приводить к физиологическим проявлениям - тахикардии, гипертензии и тд), паранойю, психоз или иные негативные симптомы при употреблении. Сценарий развития тот же: при продолжении употребления симптомы становятся все выраженнее, возникают все регулярнее, и неизбежно приходит к схожему результату: весь рекреационный потенциал психоактивного вещества исчерпан, и остаются лишь негативные эффекты от употребления. Опять-таки симптомы имеют свойство перетекать "за пределы трипа" и все более проявляться в обычной жизни пациента, нарушая его функциональность
Многие из вас - пользователей форума, а также (в особенности) пациенты нашей неотложной, сталкивались со схожей ситуацией. Это ощущается как замкнутый круг, из которого нет выхода. Пациент часто ощущает себя между наковальней и молотом, где молот характеризует саму аддикцию, а наковальня - данный синдром, нивелирующий всяческое наслаждение из процесса употребления. Самое время оказать данному явлению достойное внимание, дав имя и описание. Поскольку мы разобрались с дефиницией, давайте перейдем к описанию стратегий и опций, остающихся у потребителя в такой ситуации. А также попытаемся разобраться в истоках данного явления. И так
Что делать? И почему так вышло?
Начнем с самого тривиального, конечно же, очевидным решением является полное (длительное) прекращение психостимуляторов и эйфоретиков (если это "невозможно", я опишу дополнительные стратегии, в самом низу этого блока статьи). Необходимо пройти невролога и кардиолога для оценки работы/повреждений ЦНС, а также сердечно-сосудистой системы. Необходимый спектр исследований учитывает:
-ЭхоКГ
-ЭКГ + ЭКГ с нагрузкой
-Суточный мониторинг (Хо́лтеровское монитори́рование)
Теперь к менее банальным стратегиям. Одной из идей восстановления является использование препаратов, действующих на потенциально "пострадавший" транспортер (в случае 4-MMC SERT, в случае альфы DAT, NET и тд), например, употребление СИОЗС курсом после возникновения данного синдрома на фоне хронического употребления 4-MMC может потенциально помочь быстрее востановить работу катехоламинов (очевидно, прием 4-MMC должен быть полностью приостановлен перед курсом СИОЗС). Существует гипотеза, что это может стимулировать нейропластичность, навроде "разработки мышц после повреждения/травмы в тренируемой области". Эта идея также подтверждается рядом исследований, например, давным-давно имеются исследования на грызунах, доказывающие поведенческие, психические, а также когнитивные изменения на фоне как хронического, так и одиночного употребления MDMA (о чем следует знать/помнить любому человеку, употребляющему столь сильные психоактивные вещества). Так вот, применение флуоксетина курсом у подобных "грызунов, прошедших предварительный курс MDMA", смягчает ряд психических последствий, таких как тревожность, сниженная мобильность (ассоциируемая с апатией) и тд. Однако, то же исследование подтверждает отсутствие улучшений в социальной активности у данных грызунов от флуоксетина, что демонстрирует, что на данный момент далеко не все изменения от употребления MDMA обратимы фармакологически (!!! рекомендую держать это в уме людям, употребляющим эйфоретики). Снижение социальной активности на фоне приема MDMA может быть обусловлено снижением плотности "сайтов связывания" SERT (например, в префронтальной коре), нежели, как это предполагалось ранее - что это обусловлено "нейроэндокринному ответу", вызываемому агонизмом 5-HT2C-рецептора. Это прекрасно объясняет, почему СИОЗС (не только флуоксетин, являющийся антагонистом 5-HT2C) не оказывает благоприятного влияния на социальность "грызунов, прошедших MDMA-курс". Не стоит также забывать, что причины когнитивных, психических и поведенческих изменений на фоне употребления эйфоретиков/психостимуляторов/психоделиков могут лежать вне плоскости фармакологического действия данных психоактивных веществ - это очень важный аспект, но мы поговорим об этом чуть ниже в данной статье, когда будем рассуждать на тему истоков возникновения данного синдрома. Продолжая разговор о фармакологических механизмах борьбы с неблагоприятным влиянием данных психоактивных веществ, приведу очередное интересное исследование, тестировавшее обратимость (а также механизм) эффектов MDMA на человеческую память во время интоксикации ("трипа"): сами ухудшения памяти на фоне употребления MDMA давным-давно доказаны (как при острой интоксикации, так и при хроническом употреблении), однако механизмы этих ухудшений всегда являлись источником дебатов, таким образом, исследование пыталось "убить двух зайцев", взяв за основу идею, что происходящие изменения памяти во время интоксикации MDMA возникают вне зависимости от нейротоксичности (на основе другого исследования, фокусировавшегося на корреляции между когнитивными изменениями и нейротоксичностью от MDMA, оцениваемой при помощи спектра томаграфических исследований). Субъекты исследования были поделены на группы: плацебо-плацебо, пиндолол 20мг-плацебо, кетансерин 50мг-плацебо, плацебо - MDMA 75мг, пиндолол 20мг-MDMA 75мг and кетансерин 50мг-MDMA 75 мг. Таким образом, целью исследования было изучение роли 5-HT2A and 5-HT1A-рецепторов в механизме ухудшения памяти во время интоксикации MDMA (кетансерин является 5-HT2A антагонистом, пиндолол, в свою же очередь, блокирует 5-HT1A-рецепторы). Память исследовалась модально (тестами, направленными на разные аспекты памяти). Анализ GLM (обобщенных линейных моделей), использовавшихся в исследовании, выявил четкую корреляцию между приемом кетансерина и отсутсвием последующих ухудшений "вербальной памяти" во время интоксикации МДМА. Иными словами, данное исследование служит очередной демонстрацией "фармакологической обратимости" (пускай и частичной, на данный момент) неблагоприятных эффектов психоактивного вещества, только в данном случае протектор принимался незадолго до начала интоксикации, нежели задолго после - как это было в вышеупомянутом исследовании о "грызунах и флуоксетине". Однако, ЭТО ВОВСЕ НЕ ЗНАЧИТ, ЧТО НАДО УПОТРЕБЛЯТЬ БЕТА-БЛОКАТОРЫ ЗАРАНЕЕ ДО ТРИПА психостимуляторов, ПЫТАЯСЬ "ПОФИКСИТЬ МОТОР" (купировать неблагоприятные эффекты от приема ПАВ, которые начали возникать систематически (синдром отложенной смерти)) - таким образом вы лишь переведете синдром отложенной смерти в обычную смерть (а вот осмысленное употребление бета-блокаторов для купирования хронической тахикардии, развившейся на фоне употребления ПАВ - уже является примером "фармакологической реверсивности/обратимости ущерба, нанесенного ПАВ", пускай и довольно примитивным). К сожалению, очень часто встречается подобное желание у потребителей, поэтому я должен был сделать эту сноску и выделить ее цветом.
Давайте поговорим о 4-MMC отдельно. К сожалению, изученность влияния 4-MMC на организм человека не коррелирует с популярностью (пускай и локализованной, исключительно в постсоветском пространстве) данного психоактивного вещества. В особенности это касается долгосрочных исследований, направленных на поведенческий и психический аспект. Высокий потенциал при изучении физиологических эффектов 4-MMC показали исследования, применяющие SPECT (Single-photon emission computed tomography - ОФЭКТ) и MEMRI (Manganese-Enhanced MRI - МР-исследование при помощи Mn(II), получившее отдельный термин за рубежом). Так, например, одно из подобных исследований помогло изолировать отделы мозга, подвергнувшиеся влиянию 4-MMC две недели с момента употребления: гипоталамус, гиппокамп, а также теменная доля. Интересно, что в данных участках произошла нейронная активация, нежели наоборот, как это происходит с метамфетамином (участники исследования проводили сравнение данных ПАВ), который, вдобавок, оказывает влияние на большее количество отделов головного мозга. Дальнейшие исследования необходимы, чтобы понять природу данной активности, потенциальным ее объяснением является уже доказанное повышение уровня кортизола во время интоксикации 4-MMC, в свою же очередь иные исследования доказали, что повышение кортизола посредством серотонинергической активности на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (HPA axis - ось HPA) активирует отделы мозга, ответственные за консолидацию памяти, например, гиппокамп. Иное занятное исследование показало снижение памяти две недели спустя последнего употребления 4-MMC без сопутствующего снижения уровня моноаминов, являющегося одним из индикаторов нейротоксичности, что может говорить о комплексном влиянии данного психоактивного вещества на когнитивные способности, даже в условиях отсутствия сопутствующей нейротоксичности (а большее число исследований ее доказывают). Касательно же нейротоксичности (крайне релевантный аспект в формировании "синдрома отложенной смерти"), ключевыми фактами является: 1.)деплеция (снижение) 5-HT, в частности снижение 5-HT2 во фронтальной коре, а также понижение активности SERT 2.)снижение D2 дофаминовых рецепторов в полосатом теле, свидетельствующее о повреждении нервных окончаний 3.)оксидативный стресс и перекисное окисление липидов во фронтальной коре
В совокупности, профайл нейротоксичности 4-MMC имеет схожесть с MDMA, однако различий между этими психоактивными веществами очень много, в том числе фармакологических, что не позволяет строить далеко заходящие экстраполяции. Увы, на данный момент нет таких же детальных исследований метаболитов 4-MMC, как, например, это высококачественное исследование влияния двух метаболитов MDMA https://hal.science/hal-02384825/document
Еще одним различием этих двух "эйфоретиков" является разный механизм роста толерантности, что влияет радикально на схему употребления, аддиктивный потенциал. Ни для кого не секрет, что 4-MMC вызывает сильную компульсию, крейвинг, что может приводить к неконтролируемым "марафонам". На практике именно этот аддиктивный потенциал 4-MMC в совокупности с фармакологическим и нейроэндокринным эффектом данного ПАВ - часто приводит к развитию синдрома отложенной смерти. Давайте вернемся к Мефодию из начала статьи, и я дам несколько советов как можно предотвратить/замедлить эскалацию неблагоприятных симптомов. Но для начала рассмотрим его ситуацию, поскольку это наглядно покажет реалистичную историю формирования данного синдрома - ведь он не берется из ниоткуда, и ему почти всегда сопутствуют коморбидные расстройства/девиации, например, аддикция. И так, мы помним, что Мефодий берет несколько грамм каждые выходные. Перед тем, как прийти к этой (уже устоявшейся) схеме употребления, изначально он употреблял раз в месяц, далее раз в две недели. В данном сценарии, мы смело можем констатировать развившуюся аддикцию и наличие риска потери функциональности (если употребление выйдет за пределы выходных и начнет влиять на работу/учебу Мефодия, его прямые обязанности). Мефодий употребляет вместе со своей девушкой Альфией, с которой видится несколько раз в неделю (но употребляют они исключительно по выходным.. пока что). Иногда они зовут друзей и употребляют совместно, проводя время за общением. Таким образом, помимо аддикции, мы можем с уверенностью говорить о том, что мефедрон имеет влияние на "собственное Я" Мефодия - его методом релаксации каждые выходные является употребление 4-MMC с "близким" человеком.. человеком, которого он воспринимает и видит преимущественно под влиянием сильнейшего эйфоретика, и который воспринимает и видит Мефодия аналогичным образом. Мефедрон имеет экзистенциальное влияние на жизнь Мефодия, поскольку такие концепты как "отдых", "любовь", "секс" в его жизни напрямую связаны с мефедроном. Все это, в особенности наличие близкого человека/партнера, разделяющего зависимость - является отягчающими факторами. Эйфория, которую он испытывает, эфемерна, и является по своей природе "высокопроцентным кредитом" (как в принципе, и в случае многих других аддикций), от платы которого не уходит ни один систематический потребитель данного ПАВ. С момента возникновения первых симптомов "синдрома" у Мефодия, началась расплата. В его истории, борьба с аддикцией будет осложнена рядом отягощающих факторов, в особенности наличием близкого человека/партнера, разделяющего зависимость. Также, парадоксально (!!), развитие "синдрома отложенной смерти", не является благоприятным индикатором с точки зрения достижения ремиссии, абстиненции от ПАВ. Казалось бы, снижение рекреационного потенциала, а также неспособность его достижения без усиления невыносимых побочных эффектов - должно стимулировать отказ от употребления психоактивного вещества, но, увы, на практике пациенты продолжают употреблять (а потом писать в неотложную каждую секунду, либо, еще "лучше" - писать заранее "приве док я сейчас буду употреблять готовься помочь бро"). По поводу "употребляющего партнера" добавлю, что вероятность хэппи-энда в отношениях с обоюдной зависимостью к эйфоретикам - стремится к абсолютному нулю, особенно если люди начинали отношения преимущественно под эйфоретиками, как это часто происходит (я изучаю этот феномен самостоятельно и веду многолетние записи на основе наблюдений за пациентами, находившимися в таких отношениях. Если вы являетесь таким пациентом, напишите в ЛС о своей ситуации). Речь идет, конечно же, не о проинформированном употреблении (про этот понятие мы поговорим в самом конце), как это было в сучае Шульгина, являвшегося химиком, и его супруги. И так, вернемся к практическим советам. Ключевыми переменными, позволяющими контролировать эскалацию синдрома, являются:
а.)общее количество употребляемого вещества (20 грамм за месяц или 10 грамм - это тоже разница. Особенно если мы также говорим о повышении интервалов между употреблением)
б.)интервалы между употреблением (очевидно, дольше период трезвенности = дольше времени на восстановление работы катехоламинов, ЦНС и тд)
в.)продолжительность сессий (2 грамм за сессию, или 2 грамм за три разных уик-энда - это разные вещи)
Контролируя эти переменные, повышая интервалы, снижая продолжительность сессий и общего количества употребляемого - пациент имеет шанс предотвратить развитие синдрома (не говоря уже о других коморбидных состояниях). Эта стратегия может быть актуальна с 4-MMC и иными психоактивными веществами, но не с а-PVP. Все, что я скажу на тему систематического употребления a-PVP, так это то, что развитие "синдрома отложенной смерти" неизбежно, так же как и необратимые последствия. Не употребляйте a-PVP - никогда
Возвращаясь к деплеции индоламинов под воздействием ПАВ, еще одной стратегией предотвращения нейротоксичности (как правило, способствующей развитию данного синдрома) может являться употребление БАДов, являющихся прекурсоров к задействованным нейромедиаторам. Каждый употребитель ПАВ должен знать про тройку БАДов: 5-HTP, L-тирозин, L-триптофан
Истоки развития данного синдрома в контексте экосистемы потребления психоактивных веществ в РФ
Безопасное употребление психоактивных веществ - идиллия или реальность? Идеология "проинформированности" потребителя и "Превентивная Наркология"
Самый комплексный вопрос (как и зачастую с новоиспеченными заболеваниями/девиациями) - это даже не схемы восстановления организма или превенции данного синдрома (это относительно тривиально и описано выше), а механизмы, которые приводят к этому спектру состояний ("синдрому"). Учитывая, что разные с точки зрения фармакологии (и таргетирующие разные рецепторы) молекулы - приводят к схожей симптоматике. Одна из моих гипотез строится на кумулятивном накапливании психоактивного вещества и последующей нейротоксичности, вызываемой приемом "рекреационных/привычных дозировок". Также проблема может заключаться в непосредственном "износе" ЦНС и общего состояния организма, в первую очередь мы говорим о дисфункциях в работе катехоламинов у субъекта, страдающего данным синдромом. Различные коморбидные состояния, навроде нервного истощения - играют дополнительную роль в эскалации синдрома. Приведу небольшую (пускай и довольно "грубоватую") аналогию: у всего в этом мире есть "срок годности". Наши тела (и даже наше сознание) не составляют исключение, и никогда им (исключением) не являлись - достаточно посмотреть на эволюцию продолжительности жизни человека в результате индустриальной революции (и связанным с ней повышением уровней технологической оснащенности, медицины, общего уровня жизни). Регулярно употребляя психоактивные вещества, относящиеся к классу психостимуляторов/эйфоретиков, а также имеющие потенциал к нейротоксичности в рекреационных дозировках, люди подвергают себя риску. Не стоит вдобавок забывать, что мы многое до сих пор не понимаем (например, влияние ПАВ на нейроэндокринную систему способно провоцировать тяжело отслеживаемые в контексте исследований нарушения). Я бы особенно отнес психоактивные вещества, активирующие SERT - как более непредсказуемые. Напомню, что психоделики таргетируют SERT, а данный класс психоактивных веществ иногда способен приводить к сильнейшим вегетативным, психическим состояниям - на основе одного или нескольких употреблений, а также провоцировать рождение сильнейших ассоциативных связей у субъекта непредсказуемым образом. При помощи психоделиков можно осуществлять conditioning. Ну и в целом данный класс является изученным недостаточно, несмотря на богатую историю (в отличие от того же 4-MMC). Теперь представьте, каков потенциал возникновения различных сбоев в работе ЦНС, у систематических потребителей ПАВ, таргетирующих SERT и имеющих потенциал к серотонинергической токсичности...? Это игра с огнем. Причем, эти сбои могут возникать от прямого воздействия на SERT и совокупности различных факторов, нежели из-за нейротоксичности (которая неизбижено исходит из фармакологии и более тривиальна/контролируема - то же снижение дозировок можно потенциально ее снизить)
Также многие механизмы влияния ПАВ настолько непредсказуемо немыслимы для традиционных старожил области наркологии, что только ученые проливают на них свет (приведу в пример научную работу, исследовавшую роль GABA в системе вознаграждения, формируемой 4-MMC - https://www.mdpi.com/1422-0067/24/12/9958/pdf?version=1686306654 )
Я уверен, что с развитием генетики (а также предиктивных моделей и ИИ) в ближайшие десятилетия, мы также узнаем о множестве маркеров, предвещающих аддикцию и иные расстройства (на основе экспрессии тех или иных генов). Не в последнюю очередь следует наблюдать за уже развивающейся квантовой химией и ее влиянием на наше понимание химических соединений. Все это в совокупности переменит (в значительно лучшую сторону) наше восприятие тематики ПАВ.
В связи с вышесказанным моей рекомендацией всегда была и остается - "проинформированность". "Ответственность" и "осторожность", на мой взгляд, неизбежно коррелируют с этим понятием, даже вытекают из него: если потребитель понимает, что он употребляет, как это действует на его организм, как его организм работает, то количество безответственных, неосторожных (и попросту глупых) решений будет стремиться к нулю.
Я, как профессионал в области наркологии и психиатрии, считаю одной из своих задач работу над созданием атмосферы, максимизирующей "проинформированность" (!!!) коммьюнити потребителей психоактивных веществ на такие темы как фармакология ПАВ, биохимия и работа сознания, организма. В связи с этим, хотелось бы поделиться с коммьюнити потребителей, а также с коллегами, своим видением, позволяющим создать данную атмосферу.
Как видите, работы предстоит еще очень много, чтобы (когда-нибудь) реализовать это видение. Я очень надеюсь, что "Наркологическая Служба" превратится в настоящий "медицинский конгломерат" даркнета, аналог министерства здравоохранения (только помогающий людям! *простите*). Некоторые направления - например, неотложная помощь, уже развиты, и я не вижу, как можно их улучшить (за исключением общий экспансии нашего сервиса и увеличения трафика и, соответственно, оказываемой помощи). В общем-то, я неспроста указал неотложную помощь в самом конце - в то время как оказание неотложной помощи способно спасать пациентов индивидуально, превентивная наркология (в том ее истинном виде) способна спасать жизни глобально, и улучшать физическое/психическое здоровье целого коммьюнити потребителей. Не говоря уже о том, что наши руки на расстоянии попросту ограничены и зачастую остается лишь рекомендовать вызов СМП. Поэтому приоритетом нашей работы я вижу именно информационное поле, а также индивидуальную работу с пациентами, но на уровне комплексной реабилитации и терапии. Например, я отношу данную статью к превентивной наркологии. Весь наш потенциал кроется в сети (в данном случае даркнет), с момента появления технологии луковой сети мы, как специалисты в области оказания медицинской и психологической помощи, можем оказывать ее безопасно и анонимно. Как часто читающие оказывались в ситуации, когда нужна психологическая помощь, но вы не можете просто так прийти к психотерапевту и объяснить причину своего состояния: "у меня чет упадок сил, употреблял соли последние недели"? Как часто читающие оказывались в ситуации, когда у них проблемы в сексуальной жизни, навеянные злоупотреблением химсексом, но им не с кем об этом поговорить? Ведь очень мало оффлайн-психотерапевтов, с которыми пациент заведомо ощущает уверенность и уверен в конфиденциальности. Все эти барьеры не существуют с нами. Именно поэтому я верю в необходимость создания отдельных инструментов для осуществления терапии коммьюнити потребителей. Потому что "коммьюнити потребителей ПАВ" БЕЗ и С сервисом анонимной психотерапии (состоящей из профессионалов) - это совершенно РАЗНЫЕ МИРЫ. На данный момент,, увы, очень мало людей, кого мы ведем месяцами, зачастую не происходит даже сбора анамнеза - настолько пациент "закрыт" (чего, на мой взгляд, не было бы при наличии определенной инфраструктуры).
Помимо развитых векторов, как в случае неотложной, а также "векторов на стадии идеи", есть и "уже активно развивающиеся векторы нашей работы" - например, недавно была реализована моя идея регулярных рассылок по форуму от НС. Большое спасибо AEVUM и иным администраторам, которые способствовали созданию, и коллегам за активную работу в создании материалов. Также со стороны администрации поступила великолепная идея по раздаче налоксона - я каждую смену вижу новые тикеты от пользователей, получающих раздачу. Я верю, что мы начнем придумывать новые идеи для гуманитарной помощи потребителям, а также пытаться согласовывать это с администрацией.
Источники, использовавшиеся в статье:
К сожалению, ряд источников был утерян из-за непредсказуемого ребута системы. Также мною лично было приобретен ряд исследований поштучно через Science Direct, Wiley Online Library, но в силу правообладательских соглашений, указанных в договоре покупки, я не имею права прикрепить/распространить их, поэтому оставляю без ссылки. Указываю, поскольку материал при работе был использован и оттуда в том числе
Доброго времени суток! В прикладной наркологии очень часто встречается явление, которое давным-давно нуждается в детальной документации, а также в распространении по коммьюнити потребителей с целью снижения вреда. Явление, о котором мы поговорим сегодня, затрагивает коммьюнити потребителей эйфоретиков и стимуляторов, в особенности тех людей, кто употребляет эти психоактивные вещества регулярно и/или сидит на "системе". Однако, это вовсе не означает, что подобное не может происходить с людьми, кто употребляет данные ПАВ относительно редко (эту тему мы отдельно затронем в конце, когда будет разбираться с истоками возникновения данного синдрома). И так, поговорим мы о "Синдроме отложенной смерти" (другие варианты названия: "Синдром кумулятивной нейротоксичности и внезапной острой непереносимости психоактивного вещества с резким снижением его рекреационного потенциала", а также "Синдром kurtosis"). Это явление (синдром) характеризуется "приемом привычных дозировок стимулятора/эйфоретика субъектом, с последующей внезапной непереносимостью и побочными эффектами психоактивного вещества, схожими с передозировкой, выражаемыми преимущественно со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы". Явление также включает в себя быструю эскалацию/регресс - с каждым последующим употреблением вероятность возникновения схожих побочных эффектов у субъекта увеличивается. Что под этим подразумеватся? Чтобы было нагляднее представим ситуацию:
Мефодий (вымышленный персонаж) употребляет 4-MMC (мефедрон) каждые выходные со своей девушкой Альфией ("обоюдная зависимость в отношениях" - это вообще отдельная тема, над которой я веду работу, и мы немного поговорим об этом в данной статье ввиду релевантности, когда вернемся к истории Мефодия), постепенно его дозировка увеличивается, интервалы между "догонами" во время сессий - становятся короче. Все мы знаем, это называется ростом толерантности. Что, однако, мало описано в литературе (и происходит повсеместно), так это последующие изменения. Однажды, Мефодий применяет привычные ему дозировки, но ему становится внезапно плохо: артериальная гипертензия, тахикардия, судороги, рвота и тд. Мефодий "отходит" при помощи бензодиазепина, снижает давление, и обосновывает случившееся случайностью/плохим товаром (примесями)/и тд. На следующий уикэнд все в порядке, как и на следующий за ним. Мефодий успевает забыть о проблеме, и/или становится все более уверен, что это была "случайность". Наконец, через определенное время, Мефодий вновь берет привычную "пятерочку" мефа на уикэнд с девушкой, но начиная с n-го часа трипа (когда, казалось бы, все шло хорошо) - ситуация повторяется, на этот раз побочные эффекты выражены сильнее, чем в первый подобный "bad trip". Мефодий в недоумении, он даже снизил дозировку, принимая "пороговую" первыми дорогами, сменил продавца. Как вы можете догадаться, дальнейший сценарий развития событий, как правило, неблагоприятен. Мефодий продолжает употреблять, количество побочных эффектов и "неотложных случаев" - все увеличивается, а рекреационный эффект, что Мефодий черпает из своего употребления, все более снижается. Так же стоит отметить очень важный этап в развитии данного синдрома: негативные симптомы начинают проявляться за пределами интоксикации (ВНЕ "трипа"), и снижать общую функциональность пациента. Если пациент достиг этого этапа, риски фатального исхода повышаются
Помимо физиологической непереносимости ПАВ, иногда синдром проявляется психологически, ряд пациентов испытывает острую панику (которая, в свою очередь, уже может приводить к физиологическим проявлениям - тахикардии, гипертензии и тд), паранойю, психоз или иные негативные симптомы при употреблении. Сценарий развития тот же: при продолжении употребления симптомы становятся все выраженнее, возникают все регулярнее, и неизбежно приходит к схожему результату: весь рекреационный потенциал психоактивного вещества исчерпан, и остаются лишь негативные эффекты от употребления. Опять-таки симптомы имеют свойство перетекать "за пределы трипа" и все более проявляться в обычной жизни пациента, нарушая его функциональность
Многие из вас - пользователей форума, а также (в особенности) пациенты нашей неотложной, сталкивались со схожей ситуацией. Это ощущается как замкнутый круг, из которого нет выхода. Пациент часто ощущает себя между наковальней и молотом, где молот характеризует саму аддикцию, а наковальня - данный синдром, нивелирующий всяческое наслаждение из процесса употребления. Самое время оказать данному явлению достойное внимание, дав имя и описание. Поскольку мы разобрались с дефиницией, давайте перейдем к описанию стратегий и опций, остающихся у потребителя в такой ситуации. А также попытаемся разобраться в истоках данного явления. И так
Что делать? И почему так вышло?
Начнем с самого тривиального, конечно же, очевидным решением является полное (длительное) прекращение психостимуляторов и эйфоретиков (если это "невозможно", я опишу дополнительные стратегии, в самом низу этого блока статьи). Необходимо пройти невролога и кардиолога для оценки работы/повреждений ЦНС, а также сердечно-сосудистой системы. Необходимый спектр исследований учитывает:
-ЭхоКГ
-ЭКГ + ЭКГ с нагрузкой
-Суточный мониторинг (Хо́лтеровское монитори́рование)
Теперь к менее банальным стратегиям. Одной из идей восстановления является использование препаратов, действующих на потенциально "пострадавший" транспортер (в случае 4-MMC SERT, в случае альфы DAT, NET и тд), например, употребление СИОЗС курсом после возникновения данного синдрома на фоне хронического употребления 4-MMC может потенциально помочь быстрее востановить работу катехоламинов (очевидно, прием 4-MMC должен быть полностью приостановлен перед курсом СИОЗС). Существует гипотеза, что это может стимулировать нейропластичность, навроде "разработки мышц после повреждения/травмы в тренируемой области". Эта идея также подтверждается рядом исследований, например, давным-давно имеются исследования на грызунах, доказывающие поведенческие, психические, а также когнитивные изменения на фоне как хронического, так и одиночного употребления MDMA (о чем следует знать/помнить любому человеку, употребляющему столь сильные психоактивные вещества). Так вот, применение флуоксетина курсом у подобных "грызунов, прошедших предварительный курс MDMA", смягчает ряд психических последствий, таких как тревожность, сниженная мобильность (ассоциируемая с апатией) и тд. Однако, то же исследование подтверждает отсутствие улучшений в социальной активности у данных грызунов от флуоксетина, что демонстрирует, что на данный момент далеко не все изменения от употребления MDMA обратимы фармакологически (!!! рекомендую держать это в уме людям, употребляющим эйфоретики). Снижение социальной активности на фоне приема MDMA может быть обусловлено снижением плотности "сайтов связывания" SERT (например, в префронтальной коре), нежели, как это предполагалось ранее - что это обусловлено "нейроэндокринному ответу", вызываемому агонизмом 5-HT2C-рецептора. Это прекрасно объясняет, почему СИОЗС (не только флуоксетин, являющийся антагонистом 5-HT2C) не оказывает благоприятного влияния на социальность "грызунов, прошедших MDMA-курс". Не стоит также забывать, что причины когнитивных, психических и поведенческих изменений на фоне употребления эйфоретиков/психостимуляторов/психоделиков могут лежать вне плоскости фармакологического действия данных психоактивных веществ - это очень важный аспект, но мы поговорим об этом чуть ниже в данной статье, когда будем рассуждать на тему истоков возникновения данного синдрома. Продолжая разговор о фармакологических механизмах борьбы с неблагоприятным влиянием данных психоактивных веществ, приведу очередное интересное исследование, тестировавшее обратимость (а также механизм) эффектов MDMA на человеческую память во время интоксикации ("трипа"): сами ухудшения памяти на фоне употребления MDMA давным-давно доказаны (как при острой интоксикации, так и при хроническом употреблении), однако механизмы этих ухудшений всегда являлись источником дебатов, таким образом, исследование пыталось "убить двух зайцев", взяв за основу идею, что происходящие изменения памяти во время интоксикации MDMA возникают вне зависимости от нейротоксичности (на основе другого исследования, фокусировавшегося на корреляции между когнитивными изменениями и нейротоксичностью от MDMA, оцениваемой при помощи спектра томаграфических исследований). Субъекты исследования были поделены на группы: плацебо-плацебо, пиндолол 20мг-плацебо, кетансерин 50мг-плацебо, плацебо - MDMA 75мг, пиндолол 20мг-MDMA 75мг and кетансерин 50мг-MDMA 75 мг. Таким образом, целью исследования было изучение роли 5-HT2A and 5-HT1A-рецепторов в механизме ухудшения памяти во время интоксикации MDMA (кетансерин является 5-HT2A антагонистом, пиндолол, в свою же очередь, блокирует 5-HT1A-рецепторы). Память исследовалась модально (тестами, направленными на разные аспекты памяти). Анализ GLM (обобщенных линейных моделей), использовавшихся в исследовании, выявил четкую корреляцию между приемом кетансерина и отсутсвием последующих ухудшений "вербальной памяти" во время интоксикации МДМА. Иными словами, данное исследование служит очередной демонстрацией "фармакологической обратимости" (пускай и частичной, на данный момент) неблагоприятных эффектов психоактивного вещества, только в данном случае протектор принимался незадолго до начала интоксикации, нежели задолго после - как это было в вышеупомянутом исследовании о "грызунах и флуоксетине". Однако, ЭТО ВОВСЕ НЕ ЗНАЧИТ, ЧТО НАДО УПОТРЕБЛЯТЬ БЕТА-БЛОКАТОРЫ ЗАРАНЕЕ ДО ТРИПА психостимуляторов, ПЫТАЯСЬ "ПОФИКСИТЬ МОТОР" (купировать неблагоприятные эффекты от приема ПАВ, которые начали возникать систематически (синдром отложенной смерти)) - таким образом вы лишь переведете синдром отложенной смерти в обычную смерть (а вот осмысленное употребление бета-блокаторов для купирования хронической тахикардии, развившейся на фоне употребления ПАВ - уже является примером "фармакологической реверсивности/обратимости ущерба, нанесенного ПАВ", пускай и довольно примитивным). К сожалению, очень часто встречается подобное желание у потребителей, поэтому я должен был сделать эту сноску и выделить ее цветом.
Давайте поговорим о 4-MMC отдельно. К сожалению, изученность влияния 4-MMC на организм человека не коррелирует с популярностью (пускай и локализованной, исключительно в постсоветском пространстве) данного психоактивного вещества. В особенности это касается долгосрочных исследований, направленных на поведенческий и психический аспект. Высокий потенциал при изучении физиологических эффектов 4-MMC показали исследования, применяющие SPECT (Single-photon emission computed tomography - ОФЭКТ) и MEMRI (Manganese-Enhanced MRI - МР-исследование при помощи Mn(II), получившее отдельный термин за рубежом). Так, например, одно из подобных исследований помогло изолировать отделы мозга, подвергнувшиеся влиянию 4-MMC две недели с момента употребления: гипоталамус, гиппокамп, а также теменная доля. Интересно, что в данных участках произошла нейронная активация, нежели наоборот, как это происходит с метамфетамином (участники исследования проводили сравнение данных ПАВ), который, вдобавок, оказывает влияние на большее количество отделов головного мозга. Дальнейшие исследования необходимы, чтобы понять природу данной активности, потенциальным ее объяснением является уже доказанное повышение уровня кортизола во время интоксикации 4-MMC, в свою же очередь иные исследования доказали, что повышение кортизола посредством серотонинергической активности на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (HPA axis - ось HPA) активирует отделы мозга, ответственные за консолидацию памяти, например, гиппокамп. Иное занятное исследование показало снижение памяти две недели спустя последнего употребления 4-MMC без сопутствующего снижения уровня моноаминов, являющегося одним из индикаторов нейротоксичности, что может говорить о комплексном влиянии данного психоактивного вещества на когнитивные способности, даже в условиях отсутствия сопутствующей нейротоксичности (а большее число исследований ее доказывают). Касательно же нейротоксичности (крайне релевантный аспект в формировании "синдрома отложенной смерти"), ключевыми фактами является: 1.)деплеция (снижение) 5-HT, в частности снижение 5-HT2 во фронтальной коре, а также понижение активности SERT 2.)снижение D2 дофаминовых рецепторов в полосатом теле, свидетельствующее о повреждении нервных окончаний 3.)оксидативный стресс и перекисное окисление липидов во фронтальной коре
В совокупности, профайл нейротоксичности 4-MMC имеет схожесть с MDMA, однако различий между этими психоактивными веществами очень много, в том числе фармакологических, что не позволяет строить далеко заходящие экстраполяции. Увы, на данный момент нет таких же детальных исследований метаболитов 4-MMC, как, например, это высококачественное исследование влияния двух метаболитов MDMA https://hal.science/hal-02384825/document
Еще одним различием этих двух "эйфоретиков" является разный механизм роста толерантности, что влияет радикально на схему употребления, аддиктивный потенциал. Ни для кого не секрет, что 4-MMC вызывает сильную компульсию, крейвинг, что может приводить к неконтролируемым "марафонам". На практике именно этот аддиктивный потенциал 4-MMC в совокупности с фармакологическим и нейроэндокринным эффектом данного ПАВ - часто приводит к развитию синдрома отложенной смерти. Давайте вернемся к Мефодию из начала статьи, и я дам несколько советов как можно предотвратить/замедлить эскалацию неблагоприятных симптомов. Но для начала рассмотрим его ситуацию, поскольку это наглядно покажет реалистичную историю формирования данного синдрома - ведь он не берется из ниоткуда, и ему почти всегда сопутствуют коморбидные расстройства/девиации, например, аддикция. И так, мы помним, что Мефодий берет несколько грамм каждые выходные. Перед тем, как прийти к этой (уже устоявшейся) схеме употребления, изначально он употреблял раз в месяц, далее раз в две недели. В данном сценарии, мы смело можем констатировать развившуюся аддикцию и наличие риска потери функциональности (если употребление выйдет за пределы выходных и начнет влиять на работу/учебу Мефодия, его прямые обязанности). Мефодий употребляет вместе со своей девушкой Альфией, с которой видится несколько раз в неделю (но употребляют они исключительно по выходным.. пока что). Иногда они зовут друзей и употребляют совместно, проводя время за общением. Таким образом, помимо аддикции, мы можем с уверенностью говорить о том, что мефедрон имеет влияние на "собственное Я" Мефодия - его методом релаксации каждые выходные является употребление 4-MMC с "близким" человеком.. человеком, которого он воспринимает и видит преимущественно под влиянием сильнейшего эйфоретика, и который воспринимает и видит Мефодия аналогичным образом. Мефедрон имеет экзистенциальное влияние на жизнь Мефодия, поскольку такие концепты как "отдых", "любовь", "секс" в его жизни напрямую связаны с мефедроном. Все это, в особенности наличие близкого человека/партнера, разделяющего зависимость - является отягчающими факторами. Эйфория, которую он испытывает, эфемерна, и является по своей природе "высокопроцентным кредитом" (как в принципе, и в случае многих других аддикций), от платы которого не уходит ни один систематический потребитель данного ПАВ. С момента возникновения первых симптомов "синдрома" у Мефодия, началась расплата. В его истории, борьба с аддикцией будет осложнена рядом отягощающих факторов, в особенности наличием близкого человека/партнера, разделяющего зависимость. Также, парадоксально (!!), развитие "синдрома отложенной смерти", не является благоприятным индикатором с точки зрения достижения ремиссии, абстиненции от ПАВ. Казалось бы, снижение рекреационного потенциала, а также неспособность его достижения без усиления невыносимых побочных эффектов - должно стимулировать отказ от употребления психоактивного вещества, но, увы, на практике пациенты продолжают употреблять (а потом писать в неотложную каждую секунду, либо, еще "лучше" - писать заранее "приве док я сейчас буду употреблять готовься помочь бро"). По поводу "употребляющего партнера" добавлю, что вероятность хэппи-энда в отношениях с обоюдной зависимостью к эйфоретикам - стремится к абсолютному нулю, особенно если люди начинали отношения преимущественно под эйфоретиками, как это часто происходит (я изучаю этот феномен самостоятельно и веду многолетние записи на основе наблюдений за пациентами, находившимися в таких отношениях. Если вы являетесь таким пациентом, напишите в ЛС о своей ситуации). Речь идет, конечно же, не о проинформированном употреблении (про этот понятие мы поговорим в самом конце), как это было в сучае Шульгина, являвшегося химиком, и его супруги. И так, вернемся к практическим советам. Ключевыми переменными, позволяющими контролировать эскалацию синдрома, являются:
а.)общее количество употребляемого вещества (20 грамм за месяц или 10 грамм - это тоже разница. Особенно если мы также говорим о повышении интервалов между употреблением)
б.)интервалы между употреблением (очевидно, дольше период трезвенности = дольше времени на восстановление работы катехоламинов, ЦНС и тд)
в.)продолжительность сессий (2 грамм за сессию, или 2 грамм за три разных уик-энда - это разные вещи)
Контролируя эти переменные, повышая интервалы, снижая продолжительность сессий и общего количества употребляемого - пациент имеет шанс предотвратить развитие синдрома (не говоря уже о других коморбидных состояниях). Эта стратегия может быть актуальна с 4-MMC и иными психоактивными веществами, но не с а-PVP. Все, что я скажу на тему систематического употребления a-PVP, так это то, что развитие "синдрома отложенной смерти" неизбежно, так же как и необратимые последствия. Не употребляйте a-PVP - никогда
Возвращаясь к деплеции индоламинов под воздействием ПАВ, еще одной стратегией предотвращения нейротоксичности (как правило, способствующей развитию данного синдрома) может являться употребление БАДов, являющихся прекурсоров к задействованным нейромедиаторам. Каждый употребитель ПАВ должен знать про тройку БАДов: 5-HTP, L-тирозин, L-триптофан
Истоки развития данного синдрома в контексте экосистемы потребления психоактивных веществ в РФ
Безопасное употребление психоактивных веществ - идиллия или реальность? Идеология "проинформированности" потребителя и "Превентивная Наркология"
Самый комплексный вопрос (как и зачастую с новоиспеченными заболеваниями/девиациями) - это даже не схемы восстановления организма или превенции данного синдрома (это относительно тривиально и описано выше), а механизмы, которые приводят к этому спектру состояний ("синдрому"). Учитывая, что разные с точки зрения фармакологии (и таргетирующие разные рецепторы) молекулы - приводят к схожей симптоматике. Одна из моих гипотез строится на кумулятивном накапливании психоактивного вещества и последующей нейротоксичности, вызываемой приемом "рекреационных/привычных дозировок". Также проблема может заключаться в непосредственном "износе" ЦНС и общего состояния организма, в первую очередь мы говорим о дисфункциях в работе катехоламинов у субъекта, страдающего данным синдромом. Различные коморбидные состояния, навроде нервного истощения - играют дополнительную роль в эскалации синдрома. Приведу небольшую (пускай и довольно "грубоватую") аналогию: у всего в этом мире есть "срок годности". Наши тела (и даже наше сознание) не составляют исключение, и никогда им (исключением) не являлись - достаточно посмотреть на эволюцию продолжительности жизни человека в результате индустриальной революции (и связанным с ней повышением уровней технологической оснащенности, медицины, общего уровня жизни). Регулярно употребляя психоактивные вещества, относящиеся к классу психостимуляторов/эйфоретиков, а также имеющие потенциал к нейротоксичности в рекреационных дозировках, люди подвергают себя риску. Не стоит вдобавок забывать, что мы многое до сих пор не понимаем (например, влияние ПАВ на нейроэндокринную систему способно провоцировать тяжело отслеживаемые в контексте исследований нарушения). Я бы особенно отнес психоактивные вещества, активирующие SERT - как более непредсказуемые. Напомню, что психоделики таргетируют SERT, а данный класс психоактивных веществ иногда способен приводить к сильнейшим вегетативным, психическим состояниям - на основе одного или нескольких употреблений, а также провоцировать рождение сильнейших ассоциативных связей у субъекта непредсказуемым образом. При помощи психоделиков можно осуществлять conditioning. Ну и в целом данный класс является изученным недостаточно, несмотря на богатую историю (в отличие от того же 4-MMC). Теперь представьте, каков потенциал возникновения различных сбоев в работе ЦНС, у систематических потребителей ПАВ, таргетирующих SERT и имеющих потенциал к серотонинергической токсичности...? Это игра с огнем. Причем, эти сбои могут возникать от прямого воздействия на SERT и совокупности различных факторов, нежели из-за нейротоксичности (которая неизбижено исходит из фармакологии и более тривиальна/контролируема - то же снижение дозировок можно потенциально ее снизить)
Также многие механизмы влияния ПАВ настолько непредсказуемо немыслимы для традиционных старожил области наркологии, что только ученые проливают на них свет (приведу в пример научную работу, исследовавшую роль GABA в системе вознаграждения, формируемой 4-MMC - https://www.mdpi.com/1422-0067/24/12/9958/pdf?version=1686306654 )
Я уверен, что с развитием генетики (а также предиктивных моделей и ИИ) в ближайшие десятилетия, мы также узнаем о множестве маркеров, предвещающих аддикцию и иные расстройства (на основе экспрессии тех или иных генов). Не в последнюю очередь следует наблюдать за уже развивающейся квантовой химией и ее влиянием на наше понимание химических соединений. Все это в совокупности переменит (в значительно лучшую сторону) наше восприятие тематики ПАВ.
В связи с вышесказанным моей рекомендацией всегда была и остается - "проинформированность". "Ответственность" и "осторожность", на мой взгляд, неизбежно коррелируют с этим понятием, даже вытекают из него: если потребитель понимает, что он употребляет, как это действует на его организм, как его организм работает, то количество безответственных, неосторожных (и попросту глупых) решений будет стремиться к нулю.
Я, как профессионал в области наркологии и психиатрии, считаю одной из своих задач работу над созданием атмосферы, максимизирующей "проинформированность" (!!!) коммьюнити потребителей психоактивных веществ на такие темы как фармакология ПАВ, биохимия и работа сознания, организма. В связи с этим, хотелось бы поделиться с коммьюнити потребителей, а также с коллегами, своим видением, позволяющим создать данную атмосферу.
Как видите, работы предстоит еще очень много, чтобы (когда-нибудь) реализовать это видение. Я очень надеюсь, что "Наркологическая Служба" превратится в настоящий "медицинский конгломерат" даркнета, аналог министерства здравоохранения (только помогающий людям! *простите*). Некоторые направления - например, неотложная помощь, уже развиты, и я не вижу, как можно их улучшить (за исключением общий экспансии нашего сервиса и увеличения трафика и, соответственно, оказываемой помощи). В общем-то, я неспроста указал неотложную помощь в самом конце - в то время как оказание неотложной помощи способно спасать пациентов индивидуально, превентивная наркология (в том ее истинном виде) способна спасать жизни глобально, и улучшать физическое/психическое здоровье целого коммьюнити потребителей. Не говоря уже о том, что наши руки на расстоянии попросту ограничены и зачастую остается лишь рекомендовать вызов СМП. Поэтому приоритетом нашей работы я вижу именно информационное поле, а также индивидуальную работу с пациентами, но на уровне комплексной реабилитации и терапии. Например, я отношу данную статью к превентивной наркологии. Весь наш потенциал кроется в сети (в данном случае даркнет), с момента появления технологии луковой сети мы, как специалисты в области оказания медицинской и психологической помощи, можем оказывать ее безопасно и анонимно. Как часто читающие оказывались в ситуации, когда нужна психологическая помощь, но вы не можете просто так прийти к психотерапевту и объяснить причину своего состояния: "у меня чет упадок сил, употреблял соли последние недели"? Как часто читающие оказывались в ситуации, когда у них проблемы в сексуальной жизни, навеянные злоупотреблением химсексом, но им не с кем об этом поговорить? Ведь очень мало оффлайн-психотерапевтов, с которыми пациент заведомо ощущает уверенность и уверен в конфиденциальности. Все эти барьеры не существуют с нами. Именно поэтому я верю в необходимость создания отдельных инструментов для осуществления терапии коммьюнити потребителей. Потому что "коммьюнити потребителей ПАВ" БЕЗ и С сервисом анонимной психотерапии (состоящей из профессионалов) - это совершенно РАЗНЫЕ МИРЫ. На данный момент,, увы, очень мало людей, кого мы ведем месяцами, зачастую не происходит даже сбора анамнеза - настолько пациент "закрыт" (чего, на мой взгляд, не было бы при наличии определенной инфраструктуры).
Помимо развитых векторов, как в случае неотложной, а также "векторов на стадии идеи", есть и "уже активно развивающиеся векторы нашей работы" - например, недавно была реализована моя идея регулярных рассылок по форуму от НС. Большое спасибо AEVUM и иным администраторам, которые способствовали созданию, и коллегам за активную работу в создании материалов. Также со стороны администрации поступила великолепная идея по раздаче налоксона - я каждую смену вижу новые тикеты от пользователей, получающих раздачу. Я верю, что мы начнем придумывать новые идеи для гуманитарной помощи потребителям, а также пытаться согласовывать это с администрацией.
Источники, использовавшиеся в статье:
К сожалению, ряд источников был утерян из-за непредсказуемого ребута системы. Также мною лично было приобретен ряд исследований поштучно через Science Direct, Wiley Online Library, но в силу правообладательских соглашений, указанных в договоре покупки, я не имею права прикрепить/распространить их, поэтому оставляю без ссылки. Указываю, поскольку материал при работе был использован и оттуда в том числе
Последнее редактирование:
